Unsere Strategie

Die Endometriose ist eine chronische proliferative Erkrankung, die einer aggressiven Therapie bedarf, um eine Linderung der Symptome zu erreichen und ein Fortschreiten zu verhindern. 

Die Behandlungsmöglichkeiten sind medikamentös oder chirurgisch oder eine Kombination aus beidem. 

Wir bieten Möglichkeiten abhängig von den individuellen Bedürfnissen und Wünschen unserer Patientinnen an und am wichtigsten in Abhängigkeit von den Symptomen und der Ausprägung ihrer Erkrankung. 

Unsere chirurgische Therapie die Endometriose zu bekämpfen sieht folgendermaßen aus: 

MANAGEMENT DER ENDOMETRIOME (Endometriosezysten des Eierstocks) 

Präoperativ wird eine transvaginale Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke durchgeführt und ein CA 125 Probe aus dem Blut abgenommen wenn eine zunehmende Vergrößerung bekannt ist. 

Der Ultraschallbefund einer runden, Masse im Bereich der Adnexen mit einer dicken Wand und einem homogenen echoarmen Muster ist hochverdächtig auf Endometriome. Andere können auch irreguläre Begrenzungen mit Septen und einem areflexivem Muster aufweisen. 

In allen Fällen bedarf es einer sorgfältigen Betrachtung des Bauches sowie des Beckens. 

Endometriome werden drainiert, indem man sie von der Beckenwand entfernt. 
Ein Aquadissector wird zur Mobilisierung der Eierstöcke von der Beckenwand genutzt. Häufig schließt sich diesem Manöver die Drainage schokoladenartiger mit flüssigem Hämosiderin gefüllter Zysten von der Unterfläche der Eierstöcke an. 

Tritt dieser Fall ein, so werden die Eierstöcke an ihrem Hilus unter Benutzung des Aquadissektors von der Beckenwand entfernt und vorsichtig stumpf durchtrennt um eine Schädigung der Beckenwand zu reduzieren. 

Die Erfahrung lehrt, dass eine Drainage nicht ausreichend ist. Es wurden schon Endometriome an den Eierstöcken von bis zu 15 cm Größe ausgeschnitten. Die Zystenwand ist häufig fest mit der Eierstockrinde verbunden, so dass es während der Mobilisierung der Zyste zur Ruptur kommen kann, das heißt des Anteils, der an der Beckenwand oder den uterosacralen Bändern festgewachsen war und nicht des Teils in der Nähe des Eierstockhilus. 

Das Laparoskop wird nah an das Gebiet, in dem die Durchtrennung stattfinden soll herangebracht, dann wird diese vergrößert, um die Zystenwand klar identifizieren zu können. Der Einschnitt wird wenn möglich mit Hilfe des 360° Blicks vergrößert. Das Strommesser zerstört die Endometriome an der Eierstockrinden/ Endometriomverbindung während die Trennung der Strukturen durchgeführt wird. Danach wird die Eierstockrinde und die Wand der Endometriosezyste durch eine Biopsie oder Greifzange stabilisiert, während Zug auf die Zystenwand ausgeübt wird, um sie aus dem Inneren des Eierstocks herauszuziehen. Wenn man das Gefühl hat, dass die Zystenwand nicht vollständig entfernt wurde, kann die Zystenhöhle ausgetrocknet werden um jegliche verbliebene Endometriosezellen zu zerstören. Wenn sies nicht gelingt, kann die Endometriose zurückkehren. 

Die Ausschälung kann mit einer minimalen Blutung im Bereich des Zystenbettes durchgeführt werden und die Enden der Eierstocckwand wachsen gewöhnlich wieder sehr gut zusammen, auch wenn eine extrakorporelle Naht benötigt wird, insbesondere, wenn große Endometriome entfent wurden. 

Die Blutstillung wird mithilfe einer Untersuchung innerhalb des Eierstocks überprüft, und vereinzelte Blutungen werden mit einer elektrischen Zange koaguliert. 

Wenn sich aus der Entfernung ein großer asyymetrischer Defekt ergibt, wird der Eierstock mithilfe einer Naht repariert. Obwohl viele Chirurgen sagen , dass eine Naht für das Wiederzusammenwachsen nicht notwendig ist, realisiert jeder, der viele Frauen operiert hat, dass ein offener Eierstock auch sehr aufnahmefähig für kleine und größere Darmschlingen ist. 

In der meisten Fällen einer Eierstocksendometriose, bestehen auch Endometrioseherde an der Beckenwand und/ oder den uterosacralen Bändern. Diese Läsionen sollten nach der Ausschälung der Endometrioseherde ausgeschnitten werden, um ein Rezidiv zu vermeiden. Endometrioseherde an der Beckenwand erfordern normalerweise einen peritonealen Schnitt und eine Lösung des Harnleiters um den hier liegenden Ureter von der Läsion abzutrennen. 

Eine Oophorektomie kann bei Frauen, bei denen eine zukünftige Fertilität keine Rolle mehr spielt, ebenfalls bei Endometriose bedingter Schmerz- oder Massenzunahme vorgeschlagen werden. Diese Wahl ist insbesondere bei linksseitgen Beckenschmerzen angezeigt, wenn der linke Eierstock in rectosigmoidale Verwachsungen eingebunden ist, da diese die Angewohnheit haben wiederzukehren. Vor der Entfernung wird der Eierstock von der Beckenwand und den Verwachsungen gelöst. Es ist zwingend notwendig, dass der Operateur den Verlauf des Harnleiters darstellt. Die Bauchhaut über dem Harnleiter wird mit einem scharfen Messer eröffnet. Zarte Greifzangen werden dann so lange parallel und senkrecht zu den retroperitonealen Strukturen geöffnet, bis der Harnleiter identifiziert wurde. Das Messer kann dann genutzt werden um den weiteren Weg des Harnleiters entlang der Beckenwand zu öffnen. 

DAS MANAGEMENT EINER REKTOVAGINALEN ENDOMETRIOSE 

Bei den meisten Frauen mit einer Endometriose im Douglasraum zeigen die uterosakralen Bänder, die vordere Rektumwand und der hintere Scheiden-/ Gebärmutterhals eine knotige/ zarte Struktur während der rektovaginalen Untersuchung. 

Das Ziel der Operation ist hier die schmerzhaften Knoten zu entfernen. 

Die Laparoskopie sollte erst beendet werden, wenn die Endometrioseherde soweit entfernt sind, dass die Scheide frei beweglich ist, das Rektum frei ist und während der rektovaginalen Untersuchung keine Knötchen mehr gefunden werden, während gleichzeitig das entsprechende Gebiet mit dem Laparoskop betrachtet wird. 

Eine tiefe noduläre Endometriose, die den Douglasraum miteinbezieht, macht eine Ausschälung aller fibronodulären Geweben in den uterosakralen Bändern, dem hinteren Gebärmutterhals, der hinteren Scheide und  dem vorderen Rektum notwendig. 

Vorsicht ist bei der Trennung des vorderen Rektums von der hinteren Scheidenwand angezeigt, wenn man durch die Anheftungsregion bis zum lockeren Gewebe des rektovaginalen Raumes gelangt. Bei dieser Technik verbleibt die Masse der Läsionen an der hinteren Scheidenwand, um hier entfernt zu werden, auch die Anteile, die vorher dem Rektum anlagen. Mit Hilfe einer rektalen Untersuchung als Führung zu den betroffenen Stellen, wird die rektale Schleimhaut mit Messern an der Verbindungsstelle zum Douglasraum geöfffnet. 

Anschließend folgt eine vorsichtige scharfe und stumpfe Trennung, bis das Rektum, normal oder mit enthaltenen fibrotischen Endometrioseherden, von der hinteren Gebärmutter, dem Gebärmutterhals und den oberen Scheidenanteilen getrennt ist. 

Nachdem die vordere Rektummobilsation abgeschlossen ist, werden die fibrotischen Endometrioseherde von der hinteren Scheide (die Lokalisation, die die ganze Zeit durch einen Schwamm in der hinteren Fornix aufrechterhalten wurde), des hinteren Gebärmutterhalses, eingeschlossen die Ansatzpunkte der uterosakralen Bänder und des Rektums entfernt. 

Dieses wird häufig en bloc als ein großes Muster zu Ende geführt, wobei die Ansatzstellen beider uterosakraler Bänder lateral, die vordere Rektumwandkomponente in ihrem unteren Anteil und der Scheiden- Gebärmutterhalsübergang in seinem oberen Anteil miteinbezogen werden. Hierbei stellen die stumpfen Scheren das wichtigste Instrument zum sicheren Entfernen dar. Damit das Gewebe, das entfernt werden soll unter Zug steht, wird eine gezähnte Zange verwendet. 

Der Harnleiter liegt meist lateral der Läsionen im Douglasraum. Wenn die uterosakralen Bänder zur Seite gezogen werden, gibt es ein geringes Harnleiterverletzungsrisiko. Wenn sich der Harnleiter nah an den Läsionen befindet, muss seine Richtung beginnend am Beckenrand dargestellt werden und wenn notwendig, wird die Bauchhaut, die den Harnleiter bedeckt eröffnet, um sicher zu gehen dass sich der Harnleiter tief im Becken befindet. Eine uterosakrale fibrotische Endometriose kann den Harnleiter umgeben, wodurch eine Durchtrennung des Harnleiters mit einer Entfernung der umgebenden Endometriose notwendig werden kann. Mikrobipolare Zangen mit Bewässerungsmöglichkeiten zwischen den Kneifern werden benutzt, um arterielle und venöse Blutungen in der Umgebung des Harnleiters zu kontrollieren. 

Uterosakrale Bänder, die durch Endometrioseherde infiltriert wurden, werden früh während einer Operation entfernt, manchmal schon vor der Mobilisierung des Rektums. Häufig sind sie für einen großen Teil der tastbaren rektalen Knoten verantwortlich. 

Die uterosakralen Bänder werden lateral des Rektum geteilt, wo sich normalkalibrige Bänder mit gedehnten fibrotischen Bändern treffen und unter Zug stehen. Die Bauchhaut wird auf beiden Seiten der Bänder eingeschnitten und der verdickte Anteil der Bänder ausgeschnitten inklusive seines Ansatzes an dem Gebärmutterhals. Weiches lockeres areoläres Gewebe, Fettgewebe, Uterusgefäße und der Harnleiter finden sich in der Nähe der Bänder. Fibrotisches Gewebe, welches am Rand der Excision verblieben ist, wird mit einer bewässernden Mikroelektrode koaguliert, insbesondere am Übergang des Gebärmutterhalses zum Gebärmutterkörper. Selten sind die Bänder auf ihrem gesamten Verlauf zum Steißbein betroffen. In diesen Fällen kann es das Beste sein, wenn die Bänder in der Mitte geteilt werden und mit Hilfe von Zug an der sakralen Seite der Bänder, sie vom Rektum, dem Harnleiter und den gastrointestinalen Gefäßen weggezogen werden. 

Die Trennung der fibrotische Endometrioseherde von der verdickten Scheidenwand wird vollzogen, indem mit Hilfe einer Biopsiezange Zug ausgeübt wird, um diese Läsionen von einer Seite zur anderen zu ziehen. Laser, Aquadissektion, Elektrochirurgie oder Scheren werden genutzt, wie sie gerade benötigt werden. Häufig wird durch Zug und das Einbringen eines Schwammes von vaginal zur Aufdehnung der Scheide ein klarer Gliederungsplan oberhalb oder in der Nähe der rektovaginalen Faszie deutlich, so dass die Läsionen von der Scheidenwand abgezogen werden können. 

DIE ENTFERNUNG VON ENDOMETRIOSEHERDEN IM BEREICH DER EINGEWEIDE 

Endometrioseherde am Rektum oder dem Rektosigmoid können oberflächlich, in der Muskulatur oder über die gesamte Dicke gehen unter Einbeziehung der Muskularisschicht und der Lamina propria der Schleimhaut, darüber hinaus wird der Schleimhautüberzug selten durchbrochen. Die Läsionen befinden sich seitlich oder vorne. 

Fibrotische Endometrioseknoten, welche die vordere Rektumwand infiltrieren sind die häufigsten und können fokal narbig oder linear (als quer angeordnetes Band welches oft mit einer Striktur einhergeht, dort wo das Rektum mit der hinteren Scheidenwand verbunden ist) sein. 

Unter dem Miskroskop bestehen all diese Läsionen in den uterosakralen Bändern, der hinteren Scheidenwand und dem Gebärmutterhals aus fibromuskulärem Gewebe, welches die Endometriumdrüsen umgibt und dem typischen Stromazellen. 

Frauen mit einer vermuteten oder bekannten ausgedehnten Endometriose werden präoperativ in Bezug auf das Risiko einer Darmverletzung, den Methoden der möglichen Behandlung und den Auswirkungen einer Darmperforation und Resektion während des Krankenhausaufenthaltes und der postoperativen Erholungsphase beraten. Sicherlich ist das Risiko einer ungeplanten Rektumperforation entsprechend dem bei jedem Eingriff, der in der Nähe des Darmtraktes stattfindet, aber es ist besonders erhöht bei der Entfernung einer rektalen Endometriose bedingt durch die fibrotischen Eigenarten der Erkrankung und der anatomischen Verzerrung. 

Wenn sie erst einmal von der Scheide getrennt sind, werden das Rektum und das Rektosigmoid vorsichtig mit einer stumpfen Sonde von innen untersucht. Die Läsionen werden geschätzt, ob sie oberflächlich, tief oder knotenförmig sind. Oberflächliche Läsionen, welche die Serosa und Adventitia mit einbeziehen werden ausgeschnitten , indem man einen elliptischen Schnitt um die weiße fibrotische Läsion herum mit einer Schere durchführt, wobei diese Läsion mit einer mikrogezähnten Zange angehoben wird, dann wird sie an ihrer Verbindung mit der normal zirkulären Muskularis ausgehöhlt. 

Endometriotische Knoten, welche die vordere Rektumwand infiltrieren werden ausgeschnitten, zum Teil oder vollständig, normalerweise mit einer Sonde oder dem Finger des Chirurgien in der Nähe der Läsion. Indem man mit Scheren arbeitet, wird die Läsion an der Verbindung des knotigen weißen fibrotischen Gewebes zum normalen rosa erscheinenden Gewebe ausgeschnitten. 

Tiefe rektale Muskularisschichtdefekte werden mit einer Naht geschlossen. Die 3-D Naht wird mit Hilfe gebogener Nadeln durchgeführt, der Knoten außerhalb der Bauchhöhle geknotet und dann mit Hilfe des Knotenschiebers nach unten vorgeschoben. 

HYSTEREKTOMIE BEI ENDOMETRIOSE 

Eine ausgedehnte Endometriose (Adenomyose) kann sich in der Gebärrmutter bilden, wo sie noch nach erfolgter Endometriose Operation Schmerzen verursachen kann. 

Während eine Entfernung der Endometrioseherde unter Schutz der Gebärmutter fast immer möglich ist, sollte eine Hysterektomie Frauen geraten werden, die an schweren Beckenschmerzen leiden, die ihre Lebensqualität beeinträchtigen und keine Erhaltung der Fruchtbarkeit wünschen. Eine begleitende Eierstockentfernung kann durchgeführt werden. 

Das Ziel der laparoskopischen Hysterektomie bei ausgedehnter Endometriose mit einem Verschluss des Douglasraumes ist das gleiche wie bei jeder anderen Endometriose-Operation, d.h. die Entfernung aller tastbaren und sichtbaren Endometrioseherde. Der Operateur muss zuerst die Eierstöcke befreien, dann die Harnleiter und letztendlich das Rektum von der hinteren Scheidenwand im rektovaginalen Septum. Wie vorher beschrieben, bedarf eine tiefe fibrotische Endometriose im Douglasraum der Entfernung des fibrotischen Gewebes an den uterosakralen Bändern, des hinteren Gebärmutterhalses, der hinteren Scheidenwand und des Rektums. Die Hysterektomie mit der Entfernung aller sichtbaren Endometrioseherde führt gewöhnlich zur Linderung der Schmerzen der Patientinnen.  

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